Depresión en Argentina
La depresión en el anciano es frecuente y conlleva mayor riesgo de suicidio que en otros grupos etarios. Hay tratamientos eficaces, como los inhibidores selectivos de la recaptación y la psicoterapia.
La depresión en personas mayores de 60 años es frecuente y a menudo se asocia con enfermedades coexistentes, disfunción cognitiva o ambas. Los ancianos con depresión tienen mayor riesgo de suicidio.
La farmacoterapia o la psicoterapia se pueden emplear como tratamiento de primera línea. Los antidepresivos son eficaces para los ancianos, pero éstos pueden tener mayor riesgo de efectos colaterales.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se consideran como tratamiento de primera línea.
La psicoterapia (conductual cognitiva o terapia de resolución de problemas) también es eficaz para la depresión en el anciano.
Cuadro clínico
La depresión en la vejez es la aparición de un trastorno depresivo mayor en adultos de 60 años o más. Se produce en hasta el 5% de los adultos mayores no institucionalizados. Entre el 8 y el 16% de los ancianos sufren síntomas depresivos clínicamente significativos.
Las tasas de trastorno depresivo mayor aumentan cuando el paciente sufre otras enfermedades concomitante, hasta el 5-10% en atención primaria y hasta el 37% tras hospitalizaciones en cuidados intensivos.
En relación con los ancianos que refieren un episodio depresivo inicial en la juventud, aquéllos con depresión de inicio tardío son más proclives a sufrir trastornos neurológicos, entre ellos deficiencias en las pruebas neuropsicológicas y cambios relacionados con la edad mayores que lo normal en los estudios por imágenes; tienen también más riesgo de demencia ulterior.
Estas observaciones generaron la hipótesis de que la enfermedad vascular puede contribuir a la depresión en algunos ancianos.
El problema clínico
El mal estado anímico puede ser menos frecuente en ancianos con depresión que en adultos más jóvenes deprimidos, mientras que la irritabilidad, la ansiedad y los síntomas somáticos suelen ser más frecuentes en ancianos.
Los factores psicosociales estresantes, como la muerte de un ser querido, pueden desencadenar un episodio depresivo, aunque las reacciones transitorias a las pérdidas importantes pueden simular depresión.
Las personas con depresión en la vejez tienen mayores tasas de enfermedades concomitantes y por lo tanto de empleo de medicamentos, que los que no están deprimidos. La relación entre depresión y enfermedad coexistente puede ser bidireccional: problemas médicos como el dolor crónico pueden predisponer a la depresión y ésta a su vez se asocia con peor evolución de enfermedades como las cardiopatías.
Las enfermedades concomitantes pueden generar polifarmacia, entre otros, los efectos de los psicotrópicos sobre algunas enfermedades y sobre el metabolismo de otros medicamentos.
El deterioro cognitivo es frecuente en ancianos con depresión. La depresión puede ser un factor de riesgo para el deterioro cognitivo y una manifestación del mismo: se asocia con el aumento a largo plazo de demencia.
Las deficiencias cognitivas pueden ser signos de envejecimiento cerebral acelerado que predispone y perpetúa la depresión.
Estrategias y evidencia
La U.S. Preventive Services Task Force recomienda la detección sistemática de la depresión si se cuenta con apoyo para asegurar el diagnóstico preciso y el tratamiento y el seguimiento apropiados. Para evaluar la depresión se deben emplear mediciones validadas, como el Patient Health Questionnaire 9, que refleja los criterios diagnósticos.
Debido a que las tasas de suicidio son altas en los ancianos, especialmente en los hombres, es necesario explorar cuidadosamente la existencia de pensamientos suicidas.
Son signos de alarma para la intervención urgente: síntomas graves o que empeoran, las tendencias suicidas y el deterioro del funcionamiento cotidiano.
Los exámenes complementarios recomendados son: hemograma para descartar anemia, glucemia, tirotrofina, ya que el hipotiroidismo puede imitar los síntomas depresivos.
Se recomienda también medir las cifras de vitamina B12 y folato ya que la frecuencia de deficiencia de vitamina B12 aumenta con la edad y las cifras bajas de ésta y de folato pueden contribuir a la depresión.
La prueba cognitiva se justifica para personas que refieren problemas de memoria y puede revelar deficiencias en el procesamiento visual espacial o la memoria, aún si la puntuación total está dentro de lo normal.
Tratamiento
Cambios en los hábitos de vida
Se debe estimular a los ancianos deprimidos a aumentar su actividad física en la medida de lo posible. En un metanálisis de siete estudios aleatorizados, controlados, el ejercicio de intensidad moderada redujo los síntomas depresivos. Otras recomendaciones son mejorar la alimentación y aumentar las actividades placenteras y las interacciones sociales. En general, debido a que la depresión aumenta la dificultad de iniciar cambios en los hábitos de vida, estas recomendaciones son insuficientes si no se efectúan farmacoterapia, psicoterapia o ambas.
Farmacoterapia
Debido a sus escasos efectos secundarios y su bajo costo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), son el tratamiento de primera línea para la depresión de la vejez. En algunos estudios aleatorizados, controlados, aunque no en todos, ISRS como la sertralina, la fluoxetina y la paroxetina fueron más eficaces que el placebo para disminuir los síntomas de depresión.
En general, los que mostraron un beneficio significativo en pacientes con depresión de la vejez fueron grandes estudios; por ejemplo, los estudios que mostraron que la sertralina es beneficiosa tuvieron más de 350 participantes en cada grupo.
Los efectos adversos comunes, que suelen ser leves, son náuseas y cefalea.
Pero preocupan informes que observan mayor riesgo de accidente cerebrovascular entre personas que reciben ISRS que entre los que no los emplean. Se observó aumento similar del riesgo de ACV con otras clases de antidepresivos, para lo cual no hay una explicación evidente.
Tras ser autorizados para su empleo auxiliar en la depresión resistente al tratamiento, los antipsicóticos de segunda generación olanzapina y aripiprazol se emplean cada vez más para tratar la depresión no psicótica. Un análisis conjunto de subgrupos que incorporó datos de tres estudios controlados por placebo, la mayoría con adultos más jóvenes, mostró que entre pacientes de 50 – 67 años.
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